Anamnesebogen

Sehr geehrte Patientin,
sehr geehrter Patient!
Bitte beantworten Sie alle nachfolgenden Angaben zu Ihrer Person.
Die mit einem * markierten Angaben sind Pflichtfelder. Der Bogen dient zur besseren Ursachenfindung auf dem Weg zu Ihrer Gesundung.

*Nachname, Vorname

*Geburtsdatum

*E-Mail Adresse

*Telefonnummer oder Mobilnummer

*Datum Ihres Termins

Aktuelle Beschwerden, Gesundheitsstörungen:

Hatten Sie schon eine der folgenden Probleme?:

Augenerkrankungen JaNein/
Wenn Ja, welche:

Tragen Sie eine Brille? JaNein

Tragen Sie Kontaktlinsen? JaNein

Nasen-Nebenhöhlen-Entzündungen JaNein/

Zahnbehandlungen JaNein
Wenn ja, welche und haben Sie Füllungen (Amalgam, Gold (palladiumfrei?), Kunststoff, Keramik, Zahnersatz)?:

Schilddrüsenkrankheiten JaNein/

Lungen-, Rippenfellentzündung oder Bronchitis JaNein/

Asthma, Heuschnupfen JaNein/

Allergien oder Unverträglichkeiten von Medikamenten oder Nahrungsmitteln JaNein/
Wenn Ja, welche:

Hoher Blutdruck JaNein/

Schlaganfall, Lähmungen JaNein/

Herzerkrankungen JaNein/
Wenn Ja, welche:

Krampfadern, Hämorrhoiden, Thrombose, offene Beine JaNein/

Magen- oder Zwölffingerdarm-Geschwür JaNein/

Typhus/Paratyphus/Ruhr JaNein/

Tuberkulose JaNein/

Auffälligkeiten beim Stuhlgang JaNein/

Gelbsucht, Leberkrankheiten JaNein/

Gallensteine JaNein/

Nieren-, Blasenerkrankungen JaNein/

Probleme beim Wasserlassen JaNein/

Unterleibsprobleme JaNein/

Geschlechtskrankheiten JaNein/

Nervenkrankheiten JaNein/

Krampfanfälle JaNein/

Psychische Probleme JaNein/

Zuckerkrankheit JaNein/

Gicht/Gelenkerkrankungen JaNein/

Rheumatische Beschwerden JaNein/

Wirbelsäulenbeschwerden JaNein/

Knochenbrüche/Unfälle JaNein/

Blutkrankheiten (Blutarmut, Eisenmangel) JaNein/

Krebs JaNein/
Wenn ja, welcher Art?

Chemotherapie? JaNein

Bestrahlung? JaNein

Andere Krankheiten JaNein
Wenn Ja, welche:

Operationen:JaNein

Wenn Ja, woran:

Impfungen:

Polio (Kinderlähmung) JaNein
Wenn ja, wann?

Tetanus (Wundstarrkrampf) JaNein
Wenn ja, wann?

Diphtherie JaNein
Wenn ja, wann?

Hepatitis A/B JaNein
Wenn ja, wann?

Andere: JaNein
Welche und wann?:

Kinderkrankheiten:

Masern JaNein/

Mumps JaNein/

Windpocken JaNein/

Scharlach JaNein/

Röteln JaNein/

Keuchhusten (Pertussis) JaNein/

Andere:

Medikamente:JaNein
Wenn ja: bitte Medikamentenplan mitbringen.
Welche? Bitte geben Sie auch Abführ-, Beruhigungs-, Schlaf-, Kopfschmerzmittel, Pille an:

Trinken Sie regelmässig Alkohol? JaNein

Rauchen oder haben Sie geraucht? JaNein

Wenn Ja, seit/bis wann und wieviel?

Nehmen oder nahmen Sie Drogen? (Haschisch, Speed, Ecstasy, Kokain, Heroin etc.) JaNein

Haben Sie Schlafstörungen? JaNein

Sind in Ihrer Familie folgende Krankheiten vorgekommen?:

Hoher Blutdruck JaNein/

Schlaganfall/Herzinfarkt JaNein/

Zuckerkrankheit (Diabetes) JaNein/

Krebs JaNein/

Nerven-, Gemüts-, Geisteskrankheiten, Krampfanfälle JaNein/

Lungenkrankheiten (Asthma/Tbc) JaNein/

Gallen-, Nieren-, Blasensteine JaNein/

Gicht JaNein/

Suchtkrankheiten JaNein/

Andere:

Welchen Beruf haben Sie erlernt?

Welche Tätigkeit üben Sie gegenwärtig aus?

Familienstand:ledigverheiratetverwitwetgetrennt lebend geschiedenin fester Partnerschaft
Kinderanzahl:

Für Frauen:

Wann war Ihre 1. Periode?

Wie lange dauert Ihr Zyklus? (Anzahl der Tage)

Wie lange dauert Ihre Periode? (Anzahl der Tage)

Waren Sie schon mal oder sind Sie schwanger? JaNein
Wenn ja, wann?

Bitte beantworten Sie zuletzt die Sicherheitsabfrage:

*In welcher deutschen Stadt befindet sich das Ärztehaus am Schlachtensee?

 
*Einwilligungserklärung Kontaktformular

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