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Anamnesebogen

    Sehr geehrte Patientin,
    sehr geehrter Patient!

    Bitte beantworten Sie alle nachfolgenden Angaben zu Ihrer Person.
    Die mit einem * markierten Angaben sind Pflichtfelder. Der Bogen dient zur besseren Ursachenfindung auf dem Weg zu Ihrer Gesundung.


     

    Hatten Sie schon eine der folgenden Probleme?:

    Augenerkrankungen
    Wenn Ja, welche:

    Tragen Sie eine Brille?

    Tragen Sie Kontaktlinsen?

    Nasen-Nebenhöhlen-Entzündungen

    Zahnbehandlungen
    Wenn ja, welche und haben Sie Füllungen (Amalgam, Gold (palladiumfrei?), Kunststoff, Keramik, Zahnersatz)?:

    Schilddrüsenkrankheiten

    Lungen-, Rippenfellentzündung oder Bronchitis

    Asthma, Heuschnupfen

    Allergien oder Unverträglichkeiten von Medikamenten oder Nahrungsmitteln
    Wenn Ja, welche:

    Hoher Blutdruck

    Schlaganfall, Lähmungen

    Herzerkrankungen
    Wenn Ja, welche:

    Krampfadern, Hämorrhoiden, Thrombose, offene Beine

    Magen- oder Zwölffingerdarm-Geschwür

    Typhus/Paratyphus/Ruhr

    Tuberkulose

    Auffälligkeiten beim Stuhlgang

    Gelbsucht, Leberkrankheiten

    Gallensteine

    Nieren-, Blasenerkrankungen

    Probleme beim Wasserlassen

    Unterleibsprobleme

    Geschlechtskrankheiten

    Nervenkrankheiten

    Krampfanfälle

    Psychische Probleme

    Zuckerkrankheit

    Gicht/Gelenkerkrankungen

    Rheumatische Beschwerden

    Wirbelsäulenbeschwerden

    Knochenbrüche/Unfälle

    Blutkrankheiten (Blutarmut, Eisenmangel)

    Krebs
    Wenn ja, welcher Art?

    Chemotherapie?

    Bestrahlung?

    Andere Krankheiten
    Wenn Ja, welche:


     

    Operationen:

    Wenn Ja, woran:


     

    Impfungen:

    Polio (Kinderlähmung)
    Wenn ja, wann?

    Tetanus (Wundstarrkrampf)
    Wenn ja, wann?

    Diphtherie
    Wenn ja, wann?

    Hepatitis A/B
    Wenn ja, wann?

    Andere:
    Welche und wann?:


     

    Kinderkrankheiten:

    Masern

    Mumps

    Windpocken

    Scharlach

    Röteln

    Keuchhusten (Pertussis)

    Andere:


     

    Medikamente:
    Wenn ja: bitte Medikamentenplan mitbringen.
    Welche? Bitte geben Sie auch Abführ-, Beruhigungs-, Schlaf-, Kopfschmerzmittel, Pille an:

    Trinken Sie regelmässig Alkohol?

    Rauchen oder haben Sie geraucht?

    Wenn Ja, seit/bis wann und wieviel?

    Nehmen oder nahmen Sie Drogen? (Haschisch, Speed, Ecstasy, Kokain, Heroin etc.)

    Haben Sie Schlafstörungen?


     

    Sind in Ihrer Familie folgende Krankheiten vorgekommen?:

    Hoher Blutdruck

    Schlaganfall/Herzinfarkt

    Zuckerkrankheit (Diabetes)

    Krebs

    Nerven-, Gemüts-, Geisteskrankheiten, Krampfanfälle

    Lungenkrankheiten (Asthma/Tbc)

    Gallen-, Nieren-, Blasensteine

    Gicht

    Suchtkrankheiten

    Andere:


     

    Welchen Beruf haben Sie erlernt?

    Welche Tätigkeit üben Sie gegenwärtig aus?

    Familienstand:
    Kinderanzahl:


     

    Für Frauen:

    Wann war Ihre 1. Periode?

    Wie lange dauert Ihr Zyklus? (Anzahl der Tage)

    Wie lange dauert Ihre Periode? (Anzahl der Tage)

    Waren Sie schon mal oder sind Sie schwanger?
    Wenn ja, wann?

     


    Bitte beantworten Sie zuletzt die Sicherheitsabfrage:

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